企业职工生育保险行
单位（盖章）：
单位养老保险代码：
单位医疗（生育）保
个人养老保险代码：
个人医疗（生育）衍
职工姓名
性别
身份证号
就诊医院
医院级别
生育类别
正常产侧切剖腹产人流取环放环
发生费用时
医疗费用总额
间
配偶姓名
身份证号
同志：
是我单位职工，并且符合第
胎生育政策，特此证明，
计生经办人签字：
单位计生办盖章：
年
注：男职工配偶无工作单位和无固定收入请填写此栏(现居住地办事处盖章）
同志：
是我社区居民，其按计划生育政策生育，无工作单
经办人签:
街道办事：
年月日
审
经办人：
批
年
意
见
填表说明：1、申报单一式二份，财务、生育保险科各一份；
2、申领生育待遇申报材料：医院收据、诊断书、费用明细、
《婴儿L
生证》原件及复印件，如异地生育需提供病历复印件
3、审领计划生育待遇申报材料：医院收据、诊断书、门诊医疗手册
需另持退休审批单复印件
4、由企业生育保险经办人统一办理。
#遇申报表
签代码：
险代码：
它
(请在选项上打"V")
第胎
个人联系电话
工作单位
L位和无固定收入。特此证明。
字:
处盖章：
负责人：
月
日
出生证》和《结婚证》原件及复印件，二胎的另提供《准
，人工流产职工需持《结婚证》原件及复印件，退休人员
生育保险申报表
