医疗费用申报表
申报单位：
锶锶锶姓名：
懿医保卡号：
参保类别
公务员补助鳃基本医疗保险鳃口住院保险鳃特殊人群医疗
人员类别
口在职
口退休
口其他：
费用类别
(门诊、往院)
发票张数
总金额
提供资料：1、医疗费用收费收据：翘翘2、费用清单：鳃翘翘3、门诊病历或出院小结复印件：
4、医保卡或身份证复印件：5、转院介绍信回执：6、化验单：7、其他相关资料
单位经办人（申报人）：
懿联系电话：
领取人：
申报时间：
懿领取时间：
注：本表一式二份，由单位经办人（申报人）填写，谢谢合作。
魏魏懿懿某市社会保险事业局（制）
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