事故调查报告表
基本情况
事故类别
1微伤
[
1轻伤
1重伤
]火灾或爆炸［
职业病
1化学品泄漏或释放
受伤员工基本信息
姓名：
教育程度：
性别 :
年龄：
部门 ：
职务：
入职日期：
本岗位工作时间：
事故基本信息
发生日期：
发生时间 :
发生地点：
事故简要说明：
由事故引起的受伤类型
1
1拉伤/扭伤
J脑震荡
L
1烧伤
1撞伤
L
1压伤
1骨折
1
1异物
脱白
1其它
受伤部位
1
1手指
L
手
L
1手臂
1
眼睛
L
1面部
[
1头
误工天数：
天Day(s)
医疗费用：
人民币RMB
岗位/任务
事故发生时
员工正在进行的岗位工作任务：
正常的岗位活动？
『］否
[
员工在本岗位工作时间:
L
1 1-3F
［]
员工正在使用的设备：
员工正在使用的个人劳动防护用品：
操作情况：
1
1)
工作时间
2)
政策/风格，管理问题
3)
生产日程安排压力
4)
培训
原因分析
建议改善方案
参与调查人员
目击者：
调查者：
日期：
制定
:
审核：
核准：
部门意见
1
1死亡
琪他
1
划伤
L
1炸伤
1
1腿
1
1脚趾
1干
1
1其它
是
3月-2年
12年-5年
1
>5年
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